Dichiarazione Sostitutiva di
Certificazione
relativa a stati personali
(art 1 D.P.R. 20/10/98
n°403)
___l___
sottoscritt____________________________________________________________
nat_____
il_______________a__________________________________________________
e residente in________________________
Via_____________________________________
consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso
di
dichiarazione falsa o non corrispondente al vero
DICHIARA
a) di vivere a carico di (1):________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
b) che del registro di (nascita, matrimonio, cittadinanza) risulta
evidenziato quanto
segue:_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________ li___________________
____________________________________ (1) specificare le generalità e l'indirizzo della persona
interessata
AVVERTENZE: ai sensi dell'articolo 26 della legge 4 gennaio 1968
n°15, le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti falsi, sono puniti
ai sensi del codice penale e delle leggi in materia. Ai sensi dell'art. 11
del D.P.R n° 403 del 20/10/98, se a seguito di controllo emerga la non
veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai
benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera.
firma