COMUNE DI____________________________________
Trascrizione di dati concernenti lo stato della persona ed
altri requisiti personali
(ai sensi degli art.5 e 6 della legge 44 gennaio 1968, n°15 e dell'art.3 comma 1
della legge 15/5/97, n°127)
- Scopo della
documentazione:___________________________________________
- Titolo dei documenti esibiti:
Cognome_____________________________Nome___________________________
data di nascita_______________ luogo____________________________________
residente in_________________ Via________________________________ N°___
- Documenti esibiti (a):_________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________ dai quali risultano
i dati di cui appresso rigurdanti lo stesso Signor (b)___________________________
1) data di nascita_____________ luogo di nascita____________________________
____________________________________________________________________
3) residenza__________________________________________________________
4) altro stato o qualità personali risultanti dal documento______________________
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L'esibitore, identificato__________________________________________________
è stato avvertito sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di esibizione di atto falso o contenente dasti non più rispondenti a verità, ai sensi dell'art.26 della legge 4/1/1968 n°15.