Dichiarazione resa da chi non sa o non può
firmare
(art. 4 della legge 4 gennaio 1968, n°15)
ln
data___________ innanzi a me (1)_____________________________________
è comparso il Signor__________________________________________________
nat___ il____________ a______________________________________________
e residente a_____________________ in Via______________________________
il quale ha reso la seguente dichiarazione non sottoscritta perchè
(2)______________ __________________________________________________________________
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___________ li______________
L'interessato è stato avvertito sulle conseguenze di ordine
penale previste dall'articolo 26 della legge 4 gennaio 1968, n°15, cui può
andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci.
_____________________________________________ (1) indicare se funzionario incaricato, funzionario
competente a ricevere la documentazione, responsabile del procedimento,
cancelliere, segretario comunale, notaio
firma e
qualifica
(2) indicare se impedito
fisicamente o non sa firmare