Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione
(art 2 legge 4 gennaio 1968 n.15, modificato dall'art.3, legge 15 maggio 1997, n.127)

___l___ sottoscritt___ ________________________________________________

nat___ il_______________ a___________________________________________

e residente in_____________________ Via_______________________________

consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione falsa o non corrispondente al vero ai sensi dell'articolo 26 della legge 4 gennaio 1968 n°15

DICHIARA
 

che la famiglia anagrafica convivente è così composta:

Cognome e Nome	Luogo e data di nascita	Parentela

___________ li______________

____________________________________
firma