Dichiarazione Cumulativa Sostitutiva di
Certificazione
(art 2 ed
11 legge 4 gennaio 1968 n°15, e dall'art. 3, legge 15 maggio 1997,
n°127
___l___ sottoscritt___
________________________________________________
nat___ il_______________
a___________________________________________
prov. di__________________ consapevole della
responsabilità penale cui può andare 1) di essere nat___
a___________________________________________________
2) di essere residente nel comune
di_______________________________________
prov. di_________________
3) di essere cittadino italiano
4) di essere in vita alla data odierna
5) di essere stato civile libero 6) di essere di stato civile coniugato
con____________________________________
7) di essere vedov___
di________________________________________________
8) che ___l___ figli___ di
nome__________________________________________
è nat___ a________________________________________
il_______________
9) che ___l___ figli___ di nome_____________________ è
vivente alla data odierna.
10) che il coniuge - il padre - la madre - il figlio di
nome________________________
è decedut___ a____________________________________
il_______________
11) che la posizione agli effetti degli obblighi
militari è la seguente:_______________
__________________________________________________________________
12) di essere iscritto
nell'albo____________________________________________
13) che la famiglia anagrafica si compone di:
incontro in caso di
dichiarazione falsa o non corrispondente al vero ai sensi dell'art.
26
della legge 4 gennaio 1968, n°15 DICHIARA
|
Cognome e Nome |
Luogo e data di nascita |
Parentela |
firma