Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione
relativa a qualità personali
(art 1 D.P.R. 20/10/98 n°403)

 

___l___ sottoscritt___ ________________________________________________

nat___ il_______________ a___________________________________________

e residente in_____________________ Via_______________________________

    consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione falsa o non corrispondente al vero
    DICHIARA

    di trovarsi nella seguente condizione:

1) disoccupato_________________________________________________________

2) pensionato con la seguente categoria di pensione___________________________

3) studente (1)_________________________________________________________

4) casalinga___________________________________________________________

5) di essere legale rappresentante dell'Ente o della Società (2)___________________

____________________________________________________________________

6) di essere tutore o curatore di___________________________________________

7) di essere iscritto alla seguente associazione_______________________________

____________________________________________________________________

8) di trovarsi nei confronti degli obblighi militari nella seguente posizione___________

____________________________________________________________________

9) di non aver riportato alla data odierna condanne penali_______________________

_____________________________________________________________________

    ______________ li_________________

    ____________________________________
    firma

    (1) specificare il corso di studio
    (2) specificare il tipo di Ente o di Società

    AVVERTENZE: ai sensi dell'articolo 26 della legge 4 gennaio 1968 n°15, le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti falsi, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi in materia. Ai sensi dell'art. 11 del D.P.R n° 403 del 20/10/98, se a seguito di controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.